加齢黄斑変性(滲出型と萎縮型)の危険因子と予防と治療について

黄斑とは？

・ 黄斑は眼底の網膜の中心部の円形の部分です。名の如く周囲に比べやや黄色を帯びています　黄斑の中心部はくぼんでおり、中心窩とよび視力が最もよく出るたいせつな場所です。黄斑はみつめようとする物を詳細に認識する形態覚（中心視力）と色を区別する色覚をもっています。黄斑には物がよくうつるよう邪魔になる血管がありません。ここは酸素を最もよく必要とする部分ですが、網膜のうらにある血液の豊富な脈絡膜から酸素をもらっています。物を見る時よく使うため、疲労しやすく酸素が不足すると問題が起りやすくなります。目をカメラ　にたとえると、角膜・水晶体がレンズで、網膜・脈絡膜がフィルムで、その中心が黄斑です。

発病の頻度、男女の差、患者数は？

・  日本では60才以上に多いのですが、50才代にも発症します。50才以上の人口の約100人に1人（2007年）で40～50万人おられます。外国では女性の方がやや多いですが、日本では喫煙が男性に多いためか男性が女性の3倍以上となっています。日本では中途失明の第4位です。

発病の原因、病気がどの様にして起るか、自覚症状は？

・  この病気は関連遺伝子も発見されているが、環境も発病に大きく影響し、空気が清く食物も 新鮮な孤島では発症頻度が明らかに低く、発病の真因は不明です。黄斑は毎日日光にさらされ日 焼けをおこし、しみが生じていますが、このしみ（リポフスチン）は網膜色素上皮という部位で網膜の神経細胞が 貧食されて、生じたものですが、健常人では消失します。加齢黄斑変性になりやすい人では肉やマーガリンなどを多く食べると色素上皮の後のブルック膜に脂肪がたまり(目のメタボ)リポフスチンを除去する能力が低下するため早い人では30代 からリポフスチンが黄斑部に蓄積しはじめ脂肪を含むドルーゼンとよばれる黄色のより大きなしみに変化し 、これが増加すると脈絡膜から黄斑に酸素が十分に送られなくなり、酸素を送るため脈絡膜から 新しい血管がのびてきます。この新生血管はもろく血管の中の血液成分の一部がしみ出たり、破れて出血し黄斑部がはれてきます。これが「滲出型」です。新しい血管もできず酸素不足で網膜 が枯れてくるのが「萎縮型」です。発症頻度は前者が後者の10倍以上です。一度出血を起こし黄斑部が障害されると、最新治療によっても視機能を完全に回復させることは困難です。発病の予 防と発病後早期に病変の進行を防ぐことが一番です。最近ではアルツハイマー病の患者さんの脳内に認められる老人班に含まれるアミロイドベータという蛋白質が黄斑のドルーゼンの中にも発見されています。
症状は見ようとする物が歪んだり、小さく 見えたり、暗く見えたり又ほとんど見えなくなったりします。しかし周辺部は見えなくなること は通常はありません。失明といっても全く光を失うことはなく社会的失明と言います。

発病予防のため、日常生活で気をつけることは？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　第一に青色光は波長が短く振動数が高くエネルギー密度が高いので、黄斑にしみ（リポフス チン）を生じやすいので青以外の色のサングラスをかけることです。電灯や太陽光やパソコン画 面などにも青色光は含まれます。紫外線は水晶体でほとんど吸収され黄斑には殆ど届きません。 軽度の白内障は黄斑を光から護るのであまり濁っていないのに白内障手術をうけると危険な場合があります。　次に喫煙により脈絡膜の血流と、血液中の有用な酸素が減少し有害な活性酸素が増加し、黄斑に酸素欠乏が起り、又炎症が生じリポフスチンが増加します。高血圧、心臓病、高コレステロール血症では血流が十分に目に届かず発病の危険因子となります。これらの病気の予防と治療が必要です。生活様式が活動的で週3回以上の一汗かく程度の運動を行っている高齢者では、黄斑の裏の脈絡脈の血管壁が強くなり炎症が減弱し発病の危険性が運動しない人より70％低下したとの研究報告があります。

発病予防に有効な栄養素はルテイン、ゼアキサンチン、ω―３脂肪酸（EPA、DHA）、ビタミンA、B、C、E、亜鉛などです。ルテイン、ゼアキサンチンなどのカルテノイド色素は黄斑部に存在し、老化を防ぎ、有害な青色光から黄斑を護ります。ケール、ほうれん草、パセリ、高菜などに多く含まれています。ω―３脂肪酸はイワシ、サンマ、サバなど背の青い魚に含まれ、ルテインを吸収しやすくします。ビタミンA、C、Eは黄斑の老化を防止しビタミンB群、亜鉛は発病の危険因子である心臓病を予防します。ビタミンAはレバー、緑黄色野菜に、Cは果物に、 Bはレバー、豚、魚に、Eは緑黄色野菜、豆類、植物油に、亜鉛は貝類、根菜類に多く含まれます。栄養素ではありませんが漢方薬の八味丸、釣藤散、桂枝茯苓丸などは体質に応じて適切に使用すれば網膜への血流が増加すること、合谷、曲池という手のツボへの鍼治療は脈絡膜の血流を増加させるという報告があります。サケ等の赤い色素であるアスタキサンチン、ブドウの皮のレスベラトロールも予防に有効であることが分かってきました。

• 緑内障や網膜色素変性症では、何らかの原因により、緑内障では網膜神経節細胞が、網膜色素変性では視細胞が予定された死に陥り細胞死に至る。これらの細胞は死んでしまうと再生することはない。このため、細胞死を抑制して、より多くの細胞を生存させることが現在とりうる治療戦略である。
• 神経細胞を電気的に賦活させることが神経細胞に神経保護的作用を及ばすことがこれまでに知られていた。
• ラットの視神経を切断した直後に視神経を電気刺激(視神経刺激法)し、７日後に生存しているRGC(網膜神経節細胞)の密度を調べると、電気刺激をしていない群では健常網膜のRGCの細胞密度の54%しか生存していなかったのに対し、電気刺激を行うと84%のRGCが生存していた。
• 次に、角膜に電極を置いて網膜を電気刺激する方法(経角膜電気刺激法)でも神経保護効果があるか検討した。結果、視神経刺激法と同程度の保護効果があることがわかった。さらに視細胞に対しても保護効果があるかどうかラットを用いて検討したところ、視細胞に対しても保護効果があり、視細胞の変性が約２週間遅延した。
• 次に、虚血性あるいは外傷性視神経症患者に対して治療を行い、その効果を検討した。治療後、外傷性視神経症患者５例のうち４例の視力が改善し(.>0.3logMAR)、前部虚血性視神経症患者５例のうち２例の視力が改善した。これらの患者について、経過を観察中であるが、視力の悪化や、合併症は起こっていない。
• このように電気刺激は、網膜神経細胞に対する新しい神経保護治療法として大いに期待できると考える。

• 一番多くみられる緑内障は原発開放隅角緑内障と言われ、40才以上の成人の17人に１人発病し、眼圧(眼球の硬さ)が高くなり放置すれば20～30年かけて視野が狭くなり失明します。しかしその90%は眼圧が21mmHg以下と正常範囲にあり、これを正常眼圧緑内障(NTG)と呼び、中途失明の大きな原因となっています。(表 1)

運動によって体型だけではなく視力も維持できる可能性がある。

新しい研究で、定期的な運動によって加齢黄斑変性（AMD）のリスクが最高で70%低下する可能性が示唆されている。

AMDは変性性の眼疾患であり、後極部の黄斑という領域にある感光性細胞の機能が停止する。AMDは年齢60歳以上の人において重度の視力低下の主な原因となっている。

AMDは滲出性AMDと萎縮性AMDの2タイプに分かれる。

萎縮性AMDでは、患者の黄斑にドルーゼンという沈着物が溜まる。この2タイプのAMDのうち萎縮性AMDの方が一般的であるが、萎縮性AMDは滲出性AMDに移行する可能性がある。

滲出性AMDでは、黄斑の下に異常血管の増殖がみられ、この血管から網膜に血液が漏れる。

研究者らは、生活様式が活動的で、1週間に3回以上運動をする高齢者では滲出性AMD発症のリスクが70%低いことを見出した。

運動とAMD

この研究では、ウィスコンシン州ビーバーダムに住む年齢43-86歳の男女約4,000人を15年間にわたって追跡した。参加者には生活様式と運動習慣についての質問と詳細な眼科検査を5年毎に実施した。

結果は『British Journal of Ophthalmology』に掲載されているが、4人に1人が活動的な生活を送り、一汗かく程度の強度の身体運動を1週間に3回以上行っていることがわかった。

体重、コレステロール値、年齢等の加齢黄斑変性の他のリスクファクターについて調整した後、生活様式が活動的な人ではあまり動かない人と比べ滲出性AMD発症のリスクが約70%低いことがわかった。

また、定期的に12ブロック以上歩く人でも加齢黄斑変性のリスクは30%低下した。

研究者であるウィスコンシン大学医学公衆衛生学部のM.D. Knudtson氏は、食事等の他の要因も加齢黄斑変性のリスクに影響を及ぼす可能性があると述べる。しかし、身体活動は滲出性AMDに関連がある典型的な血管壁の炎症および不整を減弱させることが知られている。